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日本医療安全調査機構,一般・療養病棟における非侵襲的陽圧換気 (NPPV) 及び気管切開下陽圧換気 (TPPV) に係る死亡事例の分析,,日本医療安全調査機構,2019,医療事故の再発防止に向けた提言,,,,https://cir.nii.ac.jp/crid/1130282269528594048