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日本医療安全調査機構 and 医療事故調査・支援センター,肺動脈カテーテルに係る死亡事例の分析,,医療事故調査・支援センター (日本医療安全調査機構),2024,医療事故の再発防止に向けた提言,,,,https://cir.nii.ac.jp/crid/1130300513515320728