薬剤関連インシデントとその対策および効果についての検討

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  • Detection and Prevention of Incidents Related to Drugs

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抄録

  過去8年間に当院麻酔科で発生した薬剤関連インシデントの内容と対策, 年間総数の推移について調査した. 薬剤関連インシデントは, 調剤ミス, 投与量の過誤, 薬剤シリンジの取り間違いが多かった. 対策として2001年に薬剤ラベルのシリンジへの貼付を導入した. これにより薬剤関連インシデントは減少したが, ゼロにはならなかった. そこで, 卒後臨床研修医マニュアルを作成し, 薬剤の投与法を記載し, 投与の際には上級医の指導を受けることとした. この結果, 2006年は8月現在で薬剤関連インシデントは1件と著明に減少した. 薬剤関連インシデントを防ぐためには, 薬剤ラベルの貼付だけでは不十分であり, 複数の麻酔科医の介在が必要である.

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