分包環境改善への取り組み～作業中断によるインシデント削減に向けて～

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  • Undertaking to improve the process of the oral medicine. For reduction of errors due to interruption of the work.

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説明

看護師による医療過誤の中でも、内服与薬過誤の発生数は常に上位である。安全・安心な医療を提供する上で医療安全対策は必須であり、看護業務の中で内服管理は積極的な取り組みが必要である。今回，ヒューマンエラーを誘発する要因「業務中断」「時間切迫」「多重課題」に着目し、分包時の環境の改善と責任の所在の明確化を図った。その結果、分包時のインシデント件数は減少し、チェック機能も正確に働くようになった。看護師も一人の人間であるため、絶対に間違いを起こさないとは限らない。しかし、患者に安全・安心な医療の提供のために、アクシデントはあってはならないため、今後もインシデント集計を行い、業務改善をしていく必要がある。

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