インシデントレポートの分析(第2報) : 転倒・転落に関するインシデントの実態と発生要因について

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"転倒・転落に関するインシデントの実態と発生要因を明らかにすることを目的に,A病院看護部に提出された1年間のインシデントレポートのうち,転倒・転落に関するインシデント302件を対象に分析した。その結果,転倒・転落に遭遇した患者のほぼ7割が70歳以上の高齢者であり,ほぼ全数に近い296件が看護師が傍らにいない時に発生していたことがわかった。また,インシデントレポートに記載された要因分析から読み取った要因の記述870個からは,インシデントの要因の性質として40項目が分類され,かつ,インシデントの要因が看護師の思考の全段階において生じていたことが確認された。"

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