Prevention of adverse drug events : Analyzing intravenous medication process and defenses
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- SEKI Yukiko
- 群馬大学医学部保健学科
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- YAMAZAKI Yoshihiko
- 東京大学大学院医学系研究科
Bibliographic Information
- Other Title
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- 誤薬事故を防止するために : 注射業務過程と防護機能の検討
- ゴヤク ジコ オ ボウシ スル タメニ チュウシャ ギョウム カテイ ト ボウゴ キノウ ノ ケントウ
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Abstract
本研究は、注射業務のエラーを発生させる業務過程と防護の欠陥を明らかにするために、4病院14病棟とその病棟に所属する看護師を対象とし、業務観察、聞き取り調査、質問紙調査、エラー事例面接を行い、多側面から業務分析を行った。その結果、8つの注射業務段階を医師、薬剤師、看護師が順に担っていたが、全体をみるとエラーを最小にする単純化、標準化、可視性、可逆性に乏しい業務過程であった。注射業務過程に存在する防護は、指示内容と各段階で扱う薬剤情報との照合確認、次段階の担当者への業務終了合図と情報伝達、適切な作業行為の保障、指示内容の妥当性の検討の4つが抽出された。しかし各防護の手段は一つであり、エラーが他で発見・訂正されるシステムは存在せず、多重の防護は存在しなかった。有効な事故防止対策立案には業務分析が必須であり、エラーの発生を最小限にする業務過程の構築と、エラー防護の欠陥を改善することが重要であった。
Journal
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- The Japanese Journal of Health and Medical Sociology
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The Japanese Journal of Health and Medical Sociology 15 (1), 25-38, 2004
The Japanese Society of Health and Medical Sociology
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Details 詳細情報について
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- CRID
- 1390001204481037312
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- NII Article ID
- 110009863641
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- NII Book ID
- AN10421975
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- ISSN
- 21898642
- 13430203
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- NDL BIB ID
- 7099558
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- Text Lang
- ja
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- Data Source
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- JaLC
- NDL
- CiNii Articles
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- Abstract License Flag
- Disallowed