書誌事項
- タイトル別名
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- A Proposal of Trend Analysis Method of Medication Incidents on Work Process Described with Work Elements
- サギョウ ヨウソ オ モチイタ ギョウム ノ キジュツ ホウホウ ニ モトズク ヨヤク ジコ ノ ケイコウ ブンセキ シュホウ ノ テイアン
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抄録
注射薬や内服薬を患者に投与する際に起きる与薬事故は,医療事故全体に対する割合が高い病院が多い.また,同様の与薬事故は繰り返し起きており,慢性的に発生している.事故低減には,エラーとそのエラーを誘発した作業方法を特定し,重点的に改善すべき作業を抽出することが考えられる.まずは現状の作業方法を記述し,その問題を把握する手法が必要である.本論文では,作業要素を用いた与薬業務の記述に基づき,与薬事故の発生傾向を把握する手法を提案する.提案法では,作業要素を用いて与薬業務を分解し,作業要素の構成因子を明らかにして与薬業務を記述する.また,事故分析では,エラーモードとエラーが発生した作業要素を特定する.さらに,一定期間に発生した事故を集計して傾向を把握し,問題のある作業方法を特定して,重点的に改善する.実際にある病院で提案手法を適用したところ,重点的に改善すべきエラーとそのエラーを誘発した作業方法を抽出できた.対策を実施したところ与薬事故を低減できた.さらに,与薬業務を比較可能な形式で記述することが可能なため,3病院の事故件数と作業方法とを合わせて比較することでも,重点的に改善すべき作業方法を特定できた.
収録刊行物
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- 品質
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品質 40 (2), 201-210, 2010
一般社団法人 日本品質管理学会
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詳細情報 詳細情報について
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- CRID
- 1390001204500431488
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- NII論文ID
- 110007610076
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- NII書誌ID
- AN00354769
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- ISSN
- 24321044
- 03868230
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- NDL書誌ID
- 10698880
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- 本文言語コード
- ja
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- データソース種別
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- JaLC
- NDL
- CiNii Articles
- KAKEN
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- 抄録ライセンスフラグ
- 使用不可