肩関節周囲炎患者に対する理学療法アプローチ

【目的】<BR> 肩関節周囲炎を呈する患者において結帯動作で疼痛を生じ，ADL上問題となっている場面に多々遭遇する．また，肩関節運動時に肩甲帯が挙上し，肩甲帯での代償動作を認める．肩関節疾患に対する理学療法には肩甲胸郭関節へのアプローチが重要であるとの報告があり，今回これらの知見を基に評価を行い，肩甲胸郭関節機能に着目し経験したことを以下に報告する．<BR>【方法】<BR> 57歳男性．右利き，営業職で日々車の運転を行っている．2～3ヶ月前から特に誘因なく左肩から肘付近にかけて痛みがあるとのことで当院外来受診．左肩関節周囲炎との診断となり理学療法(以下PT)依頼となった．同月PT開始となった．後ろに腕を回すことが痛くてできないとの訴えのある症例に対し，週1回の通院リハビリと自宅訓練の指導を行った．PTでは結帯動作時に必要な肩甲骨の内転，下方回旋方向への動きを作り出す体幹伸展の可動性が低下していることが問題点として考え，肩甲骨周囲筋の筋のアンバランス改善を図り肩甲骨の内転，下方回旋方向への可動性を促した．その後，背臥位にて上肢伸展運動を行い屈筋の過緊張軽減を図った．次に肩関節屈曲30度までの自動介助運動にて僧帽筋上部線維の過剰収縮を抑制しながら前鋸筋，僧帽筋下部線維を主体とした肩甲帯周囲筋のトレーニングを行った．最後に座位にて体幹伸展を促すと同時に肩甲骨を内転，下方回旋方向へ誘導し座圧中心位置の移動を図った．<BR>【説明と同意】<BR> 対象者には今回の治療内容と結果を第46回日本理学療法学術大会にて報告する旨を説明し同意書にて同意を得た．<BR>【結果】<BR> PT初期評価は，運動時疼痛はVisual analog scale(以下VAS)にて9/10．左肩関節可動域(以下ROM)は屈曲120，外転90，1st内旋全可動，1st外旋45．指椎間距離は右16cm，左33cm．結帯動作観察では，母指先端が尾骨まで移動する際に肩甲骨による代償動作認められなかったが，さらに挙上しようとすると疼痛出現とともに肩甲帯挙上による代償動作が認められた．端座位姿勢観察では骨盤後傾が著明に認められ，脊柱全般に屈曲傾向著明であった．静的立位にて上肢は体側へ自然下垂した状態での中指先端との指床間距離は右68.5cm，左70cmであった．<BR> 2週間後，運動時疼痛はVASにて4/10．ROMは屈曲160，外転100，指椎間距離は右16cm，左23cmと改善した．<BR>【考察】<BR> 本症例は結帯動作において母指を尾骨までに到達させるまでの動きに肩甲胸郭関節における挙上，前傾による代償が認められず，下垂位での肩甲上腕関節内旋可動性に問題がなかったことから，肩甲胸郭関節の機能不全を呈していると考えられた．<BR>座位姿勢が骨盤後傾位になり運動連鎖より座圧中心位置は後方へ変位し，肩甲骨アライメントは外転，挙上方向へ変位していると考えられた．このため，結帯動作に必要な肩甲骨の内転，下方回旋への動きを作り出す体幹伸展が不十分であった．また，関節構成体からの侵害性入力により生じる疼痛により屈筋の促通と伸筋の抑制によって機能的アンバランスが生じている．肩関節屈曲や外転運動には肩甲骨を脊柱に引き寄せながら上方回旋を行う必要があるが，本症例の安静肢位において肩甲帯が外転，挙上位にあるため，この上方回旋への可動性を低下させている要因であると考えられた．菱形筋と前鋸筋には連結あがるとされ，僧帽筋下部と小胸筋の連結と共同することにより肩甲骨を安定させ，位置を決定する役割を担っているとされている．肩甲胸郭関節の動的安定性を獲得するためには，これらの筋の収縮性や伸張性が確保されている必要があると考えられる．<BR>治療では，まず筋の機能的アンバランスの改善を行った上で，肩甲胸郭関節の機能向上を図った．その際に肩甲挙筋や僧帽筋上部の過緊張を抑制し前鋸筋や僧帽筋下部の活動を促通したことにより，肩関節運動時の肩甲胸郭関節の安定性向上が図れ，肩甲上腕関節にかかるメカニカルストレスの軽減が図れ，運動時の疼痛軽減に繋がったと考えられる．また，座位にて体幹伸展を促すと同時に肩甲骨を内転，下方回旋方向へ誘導することにより，座圧中心の前方移動範囲の拡大が図れ，指椎間距離の改善に繋がったと考えられる．<BR>【理学療法学研究としての意義】<BR> 肩関節周囲炎はリーチ動作や結帯，洗髪，結髪動作などADL動作に関連するため，ADL障害を呈しやすい．早期より上記の動作獲得が患者側からの要望であると考えられる．今回，肩関節周囲炎患者に対するPT展開には肩甲骨を含めた肩甲胸郭関節の可動性，動的安定性に着目し評価，治療を実施していくとの重要性を実感した．今回は一症例であるが現在実施している症例も重ね，今後も症例数を重ねて検討していきたい．