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急性心不全患者に対する心臓リハビリテーション開始とそのアウトカムにかかわる因子の検討

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【背景】心臓リハビリテーション(心リハ)において、急性心不全(AHF)患者に対する離床時期や心リハは、明確なポイントがないままに各臨床現場で試行中である。当院では1997年より、AHF患者への心リハを治療経過良好な患者から試験導入し、結果良好なため1999年には狭心症、急性心筋梗塞、開心術後のプログラムと統合して、AHF心リハを全面的に実施している。今回は、AHF心リハ開始に関与する因子を探るため、心リハ開始日にかかわる背景因子と心リハ開始日とそのアウトカムに対する影響を検討した。【対象】2000年10月から2005年9月までの5年間に当院循環器科に入院し集中治療室(CCU)に収容されたAHF患者連続248例(年齢72.9±12.5歳)(男性152例、女性96例)を対象とした。【方法】AHF心リハ開始日の中央値である心リハを入院3日以内に開始した早期(E)群(164例)と4日以降の遅延(D)群(84例)に分類し、背景因子として年齢、入院時の脳性ナトリウム利尿ペプチド値(BNP)、心リハ開始までの治療イベント(心室頻拍[VT]、持続緩徐式血液透析濾過[CHDF]、スワンガンツカテーテル管理、カテコラミン使用、挿管管理)の有無、心リハ期間、在院日数、歩行障害(要歩行補助具あるいは分速40m以下の見守り歩行)の有無、6分間歩行距離(6MD)とその可否、階段昇降の可否、運動負荷試験の可否の各項目についてt検定及びχ2検定を用い比較検討を行なった。有意水準は(p<0.05)とした。【結果】入院時BNPと心リハ開始日に相関はなく、D群はE群に比べ心リハ期間(22.3±17.4日 vs 15.7±12.2日,p<0.001)、在院期間(28.2±18.5日 vs 17.8±12.2日,p<0.001)が長く、特に治療イベント率(58.3% vs 8.5%,p<0.0001)が高率だったが、年齢、BNP、6MD、階段昇降の可否、運動負荷試験の可否に差を認めなかった。また、歩行障害なし群(96例)とあり群(152例)で比較すると年齢(65.4±10.9歳vs77.6±11歳,p<0.0001)、心リハ期間(14.6±11.2日vs19.8±15.9日,p<0.005)、6MD(444.6±79.6m vs274.2±83.6m,p<0.0001)、6MD可否(80.2%vs40.1%,p<0.0001)、階段昇降可否(84.4%vs30.3%,p<0.0001)、運動負荷試験可否(69.8%vs25%,p<0.0001)であった。アウトカムとして6MDの可否(可138例、否110例)で2群間を比較すると、心リハ開始日(3.4±2.4日 vs 3.6±2.2日)、心リハ期間(16.8±11.5日 vs 19.2±17.3日)、治療イベント率(27.5% vs 26.4%)に差がなく、6MD否群は高齢(69.1±12歳 vs 77.6±11.4歳,p<0.0001)で、歩行障害の合併率(44.2% vs 81.8%,p<0.0001)が高率だった。【考察】AHF心リハ開始日はBNPよりも心リハ開始までの治療イベントを有する重症例で遅延するが、心リハのアウトカムは、治療イベントの有無により左右されず、年齢、歩行障害など身体機能因子により影響を受ける。

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