構成障害と足クローヌスを有する患者のズボン着脱に向けた介入

坂田 亮, 渡 裕一, 肝付 兼能

doi:10.11496/kyushuptot.2008.0.113.0

【はじめに】 ズボン着衣を行う際、視覚的探索運動障害、構成障害により動作遂行を阻害し、また、足部のクローヌスも出現し介助を要していた患者に対し、訓練を実施した結果、自立に至った経過に考察を加え報告する。 【症例紹介】 70歳代、男性、右利き。H18.11発症。MRI所見にて左大脳基底核領域の脳梗塞を認める。 【神経学的・神経心理学的所見】 BRSは全てV。表在・深部感覚軽度鈍麻。視覚的探索運動障害を認め、コース立方体では、デザインが混乱し精査不可。TMTにて注意配分性の低下を認めた。ADL評価はBI45点で食事・整容のみ自立。他項目は一部介助～全介助であった。 【ズボンの着衣】 ズボンの前後・表裏の識別困難など、準備段階で注意配分性の低下によるズボンと身体の空間での適合の誤りを観察した。また、動作を試行錯誤する中で足クローヌスが出現。ズボン引き上げの際、物的支持にて立ち上がるが、体幹・骨盤は非麻痺側後方に引かれ立位不安定となり、ズボンの着衣が困難であった。 【経過】 心身面に対し、立位にて机上課題を行い左右への重心移動による麻痺側への荷重学習、机上ではサッケードを用いた数字ブロックの提示による視覚の誘導と構成課題を段階的、同時に施行した。活動面へは、ズボンの回転・前後確認が最小限となるよう、裏面が正面に位置するようセッティングを統一した。訓練から２ヶ月経過しズボン着衣自立となった。 【考察】 症例は大脳基底核の損傷により、視覚探索運動が低下し、視覚的な情報入力不十分、また視空間認知能力の低下による構成障害により、ズボンの左右・表裏の識別が困難であった。また、試行錯誤する中で精神的緊張を生じ、足クローヌスを引き起こし不安定さ、さらに精神的緊張が増強するといった悪循環を引き起こしているものと考えた。そこで、前後・表裏の理解認識を低下させている原因の一つである視覚探索運動の低下に対し、サッケードを用いた視覚誘導課題を行い、基底核を構成する尾状核機能を活性化し、視覚探索運動の改善を図った。また、構成障害も加わり、表裏が識別出来ないことで感情の高ぶりが出現し、大脳辺縁系に影響を与え、辺縁系に属する基底核・視床の筋緊張コントロールに影響を与え足クローヌスが出現していたのではないかと考える。そこで、構成障害の改善とズボンのセッティングに配慮し、視覚情報の正確な入力及び処理が可能な環境を調整した。ズボン着衣時の立位姿勢の運動制御として、重心移動に併せた辺縁系・視覚探索運動に伴う前庭系の活動を同時に導入したことで、立位保持が安定、さらに前述した空間認知面、構成能力面の向上と成功体験による情動面の安定化がズボンの着衣自立の一助となったのではないかと考える。

構成障害と足クローヌスを有する患者のズボン着脱に向けた介入

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