Incident reports in our department by patient impact level.

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  • 当科が報告したインシデントレポートの分析

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type:Departmental Bulletin Paper

当院では 2010年7月からコンピューターを用いたインシデント報告システムを導入し,職員が匿名でインシデントを報告できる体制となっている.本体制運用開始後10年間に当科で報告されたインシデントレポート55件を患者影響レベルに従って8段階に分類した.レベル0は6件(10.9%),レベル1は14件 (25.5%),レベル2は13件(23.6%),レベル 3a は10件(18.2%),レベル3bは8件(14.5%),レベル4aは0件(0%),レベ4bは3件(5.4%),レベ5は1 件(1.8%)であった.当科におけるレベル別報告件数の比率は，重大なアクシデントと中等度のエラーと300のヒヤリ・ハットの比率が1：29：300であるというハインリッヒの法則に則っていなかった.しかし当科では2010年から2020年にかけてヒヤリ・ハット報告数は増加しているため,インシデントを報告する習慣が身につきつつあると考えられた.今後,より積極的に報告を行うように，職員へのさらなる啓蒙活動が医療事故の防止のために重要であると考えられた.

In July 2010,we introduced a computerized incident reporting system, which allows staff to report incidents anonymously. The 55 incidents reported in our department during the first 10 years of operation of this system were classified into 8 levels according to the patient impact level. Level 0 was 6 incidents (10.9%),level 1 was 14 incidents (25.5%),level 2 was 13 incidents (23.6%),level 3a was 10 incidents (18.2%),level 3b was 8 incidents (14.5%),level 4a was 0 incidents (0%),level 4b was 3 incidents (5.4%),and level 5 was 1 incident (1.8%).The ratio of the number of reports by level in our department did not follow Heinrich's law, which states that the ratio of serious incidents to moderate errors and 300 near-misses is 1:29:300.However,the number of Hiyari-Hatto reports increased from 2010 to 2020 in our department, suggesting that the habit of reporting incidents is becoming more common. In the future, it will be important to educate the staff to report more actively in order to prevent medical accidents.

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