Analysis of the Recognition Structure and the Human Factor of Nursing Care Incidents

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  • ヒューマン エラー －カイゴ ジコ ノ ニンシキ コウゾウ ト ジンテキ ヨウイン ニ カンスル ブンセキ－
  • ヒューマンエラー－介護事故の認識構造と人的要因に関する分析－

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介護事故（インシデント、ヒヤリ・ハット）における人的要因を検討するために、事故認識および事故事例の分析を行った｡「サービス提供者の不注意や配慮不足」は十分に認識されており、「介護方法等の点検・見直し」や「組織・ルール作り」は積極的に行われている、しかし、個々のサービス提供者の「対処方法の知識・技術の不足」は否めなく、「危機管理（リスクマネジメント）の知識」も十分でないことが明らかになった。事故の類型としては自損型の［転倒］や「ズリ落ち」が圧倒的に多く、その結果としては「驚愕・恐怖」を生じる場合や「問題はなかった」に分かれる傾向が見られた。事故の要因としては、「確認不足」や「判断の誤り」、「情報の見逃し」など、サービス提供者側のヒューマンエラー型インシデントと考えられる事例が大半を占めることが判明し、今後はその原因解明およぴ対策の構築が求められる。

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