院内搬送におけるベッド移乗に関連したインシデント分析

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  • 加藤 剛
    自治医科大学附属さいたま医療センター 麻酔科・集中治療部 板橋中央総合病院 麻酔科
  • 藤井 達也
    自治医科大学附属さいたま医療センター 麻酔科・集中治療部 三郷中央総合病院 麻酔科
  • 小林 雅也
    自治医科大学附属さいたま医療センター 看護部
  • 亀森 亀森
    自治医科大学附属さいたま医療センター 医療安全・渉外対策部
  • 大庭 明子
    自治医科大学附属さいたま医療センター 医療安全・渉外対策部
  • 渡邉 誠之
    自治医科大学附属さいたま医療センター 麻酔科・集中治療部
  • 増山 智之
    自治医科大学附属さいたま医療センター 麻酔科・集中治療部
  • 八塩 章弘
    自治医科大学附属さいたま医療センター 麻酔科・集中治療部
  • 遠山 信之
    自治医科大学附属さいたま医療センター 医療安全・渉外対策部
  • 讃井 將満
    自治医科大学附属さいたま医療センター 麻酔科・集中治療部

書誌事項

タイトル別名
  • Incident Analysis Related to Bed Transfer during Intrahospital Transport
  • インナイ ハンソウ ニ オケル ベッド イジョウ ニ カンレン シタ インシデント ブンセキ

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説明

院内搬送においてベッド移乗は患者トラブルを引き起こすリスクを有するが，その情報は限られている．われわれは，院内搬送におけるベッド移乗の安全性向上のためのチェックリスト作成のため，ベッド移乗に関連したインシデントを調査した．院内のインシデント報告分析支援システムを用いて院内搬送における移乗に関連したインシデントを同定し，患者影響度が高いまたは割合が高いインシデントを抽出した．44357件のインシデント報告の中から124件の移乗関連インシデントが同定された．血管内留置カテーテル関連（26.6％），チューブ/カテーテル関連（25.8％），酸素投与関連（21.0％），ベッドストレッチャー関連（17.7％）が多く，発生場所は手術室が最多（39.5％）であった．静脈内留置カテーテルやチューブ/カテーテルの牽引・事故抜去，酸素ボンベの元栓の開栓忘れが影響度と割合の高い主なインシデントでベッド/ストレッチャーの車輪の固定忘れが割合の高いインシデントであった．

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