前頭前野背外側部の機能低下によりパーキンソニズムを呈し、連続的運動学習が困難となった症例

<p>【はじめに・目的】</p><p>臨床場面では、動作の獲得が進まず、運動学習能力が障害されているのではないかと疑われる患者を経験する。今回、歩行動作が定着しない症例を経験した為、原因を分析した。</p><p>【症例紹介】</p><p>80歳代男性でアルツハイマー型認知症、うつ病と診断。自宅で生活していたが、幻覚や幻聴が出現し、杖歩行も不安定となり、自宅での生活が困難となった為、当院へ入院。</p><p>【経過】</p><p>脳画像ではT1・T2強調画像にて被殻、淡蒼球内外節に高信号域を認めた。また、両側の前頭前野背外側部（dorsolateral prefrontal cortex；以下DLPFC）と前頭前野腹外側部の深部白質領域に虚血像と脳萎縮を認め、右側の上・下頭頂小葉には水腫の圧迫を認めた。</p><p>歩容は小刻み様であり、杖操作の理解も乏しく、杖歩行困難であった。歩容からパーキンソニズムが疑われた為、Unified Parkinson’s Disease Rating Scale（以下UPDRS）のpart3を用いて評価したところ8/108点であった。</p><p>身体面では関節可動域制限は認めなかったが、下肢筋力は中臀筋・大臀筋が左右3レベルであった。</p><p>認知面では　Frontal assessment battery（以下FAB）は9/18点。Rey複雑図形模写試験は22.5/36点。Tail Making Test part A（以下TMT-A）は4.57秒、Tail Making Test part B（以下TMT-B）は3.32秒であったが、数字や平仮名を飛ばすミスが確認できた。</p><p>これらから、ワーキングメモリや注意・遂行機能の低下が考えられた。また、パーキンソニズムの出現もあり、順序的な運動学習過程で障害を受け、動作の獲得が困難となったのではないかと考えた。</p><p>治療期間は2ヶ月とし、エルゴメーターを用いた有酸素運動と逆説性歩行訓練にErrorlesslearning（以下EL）を加えて同時並行で実施。治療前後で10m歩行とReading span test（以下RST）、Listening span test（以下LST）を用いて、効果判定も行った。</p><p>実施前の10m歩行は、歩数の平均21.25歩、秒数が平均11.24秒であった。RST・LSTは1～2単語の想起が可能であった。実施後は、歩数は平均18.75歩となり、秒数は平均11.15秒と変化し、RST・LSTでは想起できる単語が1単語増加した。加えてFABやRey複雑図形模写試験、TMT-A,Bでも成績の向上、UPDRSにおいても減点を認めた。下肢筋力は中臀筋・大臀筋ともに左右4レベルへ向上を認めた。動作面では小刻み歩行が軽減し、杖歩行が可能となった。</p><p>【考察】</p><p>今回、有酸素運動を実施したことでDLPFCが活性化され、それに伴い前頭線条体路の機能向上にも繋がり、線条体黒質路も刺激され黒質から線条体へのドーパミン分泌量が増加したと考えられる。それにより、皮質基底核ループの働きが改善し、運動の開始・停止の異常が改善したと考えられる。さらに、逆説性歩行訓練にELを加えて正しい歩行動作のみを繰り返し実施したことにより、歯状核にて内部モデル化し、無意識下で杖歩行を出力することが可能になったのではないかと考える。</p><p>【倫理的配慮，説明と同意】</p><p>対象者についての情報は匿名化し、特定化できる個人情報等が外部へ漏洩することがないよう十分に注意する。また、臨床活動の一環として実施し、通常の診療以上のリスクは生じないと考えられるが、診療の範囲内で生じる負担やリスクを最小化する対策は必要であり、検査中の疲労等には十分注意し、対象者の意思を十分に反映しながら実施する。</p><p>今回の発表を行うにあたり、対象者様及びご家族様には目的や方法、情報保護、利益、不利益等の説明を行い、外部への公表の同意を得た。</p>