入所施設での、重大な医療の方針の検討や、アドバンス・ケア・プランニングの一つとしての予めの御意向確認の、仕方について

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抄録

検討の仕方 当センターでは2005（平成17）年に倫理委員会を設置し、その第2部会「終期医療についての部会」で重大な医療の方針の検討を行うこととした（「終末期医療」でなく「終期医療」とした）。厚生労働省の2007（平成19）年「終末期医療の決定プロセスに関するガイドライン」、2015（平成27）年改訂「人生の最終段階における医療の決定プロセスに関するガイドライン」、2018（平成30）年3月改訂「人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン」（内容は基本的に同じ）では、医療の選択、開始、差し控えなどについて一律に基準を決めるのではなく、＜患者、家族、医療・ケアチームの間の合意形成の積み重ねのプロセスを、大事にしていく＞ことが基本とされ、「患者、家族、医療・ケアチームが合意に至るなら、それはその患者にとって最もよい人生の最終段階における医療だと考えられます」とされている。この趣旨に則り、御家族の基本的意向を踏まえながら関係スタッフが意見を出し合い合意形成するようにしている。検討の際には、＜重度な障害があっても充分な医療を受ける権利（行う義務）＞と＜過剰な医療を拒否する権利（差し控える義務）＞のバランスをどのように考えるか、および、＜重い障害があるからということによる判断･対応＞ではなく、＜その人が人生のどの地点にいるか、寿命のどの段階にあるか＞による判断を基本とし、臨床倫理の検討のための四分割表（ジョンセンら）により問題点を整理して検討している。厚労省ガイドライン「患者、家族、医療・ケアチームの間で合意に至らない場合には、複数の専門家からなる委員会を設置し、その助言によりケアのあり方を見直し、合意形成に努めることが必要です」に則り、最近は、通常は担当スタッフによる検討を＜倫理カンファランス＞として行い、必要と考えられる場合にメンバーを第三者委員などに拡大して倫理委員会での検討としている。 予めの御意向確認 むらさき愛育園入所者での高年齢者の増加傾向、および、家族の高齢化のため家族の意向確認が困難になって来ている状況の中で、機能低下・状態悪化・急変により、気管切開、人工呼吸器治療、気管内挿管、蘇生処置などを行う必要性が生じた場合に備えて、それらの対応をどのように行うかについて、家族への予めの御意向確認の必要性が増えてきた。アドバンス・ケア・プランニングの一つとしてのこの予めの意向確認の内容や方法はどうあるべきかを、2011（平成23）年に、倫理委員会で、外部委員（元特別支援学校校長と弁護士）、オブザーバーとしての父母会役員にも参加してもらい検討し、意向確認書を作成した。蘇生処置については、医療機関であることと、利用者全員がエンドオブライフの時期にある訳ではないことから、蘇生処置を「希望する」「希望しない」という設問は不適切であると考え、悪性疾患、心不全、腎不全、多臓器不全などのエンドステージ以外は基本的に行うこととし、設問は、蘇生処置をどこまで行うかという内容としている。人工呼吸器治療については、短期間で済む可能性がある場合と、気管切開しての長期的な人工呼吸器治療の場合とで分けて意向確認している。面談の場での回答が得られない場合には、持ち帰って、家族、親族で考えていただくようにしている。家族が拒否する医療は行えないが、家族の意向が「本人の最善の利益」に合致するかどうか、たとえば気管切開について家族の当初の意向のみで決定されるべきではない場合もあり、話し合いながら決めていくこととしている。 略歴 1973年　東京大学医学部医学科卒業 1974年　東京大学医学部付属病院小児科 1975年　都立墨東病院小児科 1976年　整肢療護園（現、心身障害児総合医療療育センター）小児科 1989年より　心身障害児総合医療療育センター外来療育部長 2005年より　同センターむらさき愛育園長 2015年より　同センター所長（むらさき愛育園長兼務）

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