血漿分離器血漿ポートの形状変更による血液浄化器取り違え事故対策（最終報告）

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  • 塚本 達雄
    田附興風会医学研究所北野病院腎臓内科
  • 宮田 真紀子
    日本医療機器テクノロジー協会（MTJAPAN）血液浄化部会
  • 平田 憲子
    日本医療機器テクノロジー協会（MTJAPAN）血液浄化部会
  • 細井 信幸
    日本医療機器テクノロジー協会（MTJAPAN）血液浄化部会
  • 松村 由美
    京都大学医学部附属病院医療安全管理部
  • 秋葉 隆
    東京ネクスト内科・透析クリニック

書誌事項

タイトル別名
  • Modification of dialysate port of plasma separator as a measure to prevent recurrence of fatal mix-up of blood purification column─Final Report─
  • ケッショウ ブンリキ ケッショウ ポート ノ ケイジョウ ヘンコウ ニ ヨル ケツエキ ジョウカキ トリチガエ ジコ タイサク(サイシュウ ホウコク)

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抄録

<p>2011年に発生した血液浄化器取り違えによる患者死亡事例を受けて，血漿分離器血漿ポートをスリップイン方式（ISO8637）からルアーロック方式（ISO80369-7）への変更を血漿分離器と血液ろ過器用血液回路の誤接続再発防止対策として産官学にて取り組んだ。この転換のため旧型血漿分離器と新型血液回路接続のための中間コネクタの限定的使用も認められた（2020年8月末販売終了）。新型血漿分離器は2019年9月から販売開始，旧型血漿分離器および血液回路は2020年2月で販売終了となった。本プロジェクトは厚生労働省医薬・生活衛生局医薬安全対策課の指導下で関連学会とMTJAPAN血液浄化部会が協力して進められた。2020年1月中央社会保険医療協議会で安定供給の観点から償還価格が見直され3月に改定価格が告示された。これは産官学で取り組んだ安全対策への評価として今後の製品開発にも重要な視点と考えられる。</p>

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