ＤＩ　ＢＯＸ：一包化で薬の「色」が変わり混乱ＰＴＰシートの色と製剤の色が異なる薬に注意：過誤防止ノート●ヒヤリハット事例に学ぶ

ＤＩ　ＢＯＸ：一包化で薬の「色」が変わり混乱ＰＴＰシートの色と製剤の色が異なる薬に注意：過誤防止ノート●ヒヤリハット事例に学ぶ

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DI BOX 過誤防止ノート一包化で薬の「色」が変わり混乱
DI BOX カゴボウシノート 1ポウカデクスリノイロガカワリコンラン
DI BOX 過誤防止ノート一包化で薬の「色」が変わり混乱

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説明

PTPシートの色と製剤本体の色が異なる薬剤を一包化した場合、違った薬を調剤されたと誤解する患者が少なくない。シートと製剤は同じ色だと思い込んでいる人が多いからだ。今回は、東京大学の澤田康文氏が全国から収集したヒヤリハット事例のうち、一包化調剤時の薬の外観の変化に関する説明が不十分だったために起きたトラブルを紹介してもらう。