書誌事項
- タイトル別名
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- Accident/Incident Investigation Related to Medical Equipment and Electric Wire Lines in the Hospital
- インナイ ニ オケル イリョウ キキ ト デンセン ライン ニ カカワル アクシデント ・ インシデント チョウサ
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抄録
目的:医療機器からの各種ラインは増加傾向にあり,それに伴う医療アクシデント・インシデント(以下A/Iと記す)も増加している.効果的な対策の一つは物理的にラインをなくすことであり,電線ラインのワイヤレス化がA/I抑制に貢献できると我々は予測した.しかし電線ラインのA/Iについて詳細な調査は渉猟しえた限り見当たらない.そこで今回我々は医療現場の電線ラインにおけるA/Iの原因や現状対策を調査した. 方法:事例調査は日本医療評価機構ホームページ医療事故情報収集等事業の事例検索から行った.次に検索結果の内容を発生場所,医療機器,電線の部位に分類し,A/I発生件数の分布形態とその理由を検討した.そして発生状況とその原因を考察した. 結果:2010~2019年における調査結果,事例検索可能なものは104,659件,そのうち電線ラインに係わる検索結果は401件であった.A/I発生場所は,病室が34%(135件)と最も多く,手術室が27%(109件),ICU12% (49件)と続き,3か所合計で73%であった.医療機器別では118機種と多くに分散していた.発生部位別では,「機器-電源」を繋ぐ電源ラインが182件(45%)と最も多かった.A/Iの発生状況は「不通電」「抜け」が多く,その原因は,「接続忘れ」「取り違い」など,66%がヒューマンエラーであった.その対策として92%が教育・周知や手順書見直しなど“人力による対策”であった. 結論:効果的な対策の一つはライン数を減らすことであり,電線ラインのワイヤレス化もA/I抑制の一助になると考えられた.
収録刊行物
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- 医療の質・安全学会誌
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医療の質・安全学会誌 17 (4), 399-406, 2022
医療の質・安全学会
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詳細情報 詳細情報について
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- CRID
- 1390576048714086400
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- NII書誌ID
- AA12222118
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- ISSN
- 18823254
- 18813658
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- NDL書誌ID
- 032524609
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- 本文言語コード
- ja
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- データソース種別
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- JaLC
- NDL
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- 抄録ライセンスフラグ
- 使用不可